Jak zrobić konceptualizację przypadku w CBT — krok po kroku (z wzorem)

Joanna otworzyła nasz kwietniowy webinar zdjęciem. Ktoś leży nieruchomo na ziemi. I zadała salę serią pytań: co się stało? Zasłabł? Okradziono go? Odpoczywa po treningu? A może to scenka na TikToka, ktoś się wygłupia przed kamerą? Patrzysz na statyczny obraz i naprawdę nie wiesz. Sami możemy sobie dopowiedzieć dziesięć historii, każdą inną, każdą pasującą.

I tak właśnie wygląda pierwsza sesja. Pacjent wchodzi do gabinetu, a Ty masz przed sobą statyczny kadr i może jakąś skargę. Nie wiesz, jak do tego doszło, dlaczego to trwa tak długo i co właściwie masz z tym zrobić. Co gorsza, patrzysz na niego swoimi oczami, swoimi doświadczeniami, tym, co u Ciebie wydarzyło się wczoraj czy w zeszłym miesiącu. Roboczy tytuł slajdu, na którym Joanna chciała opowiedzieć o AI w tym procesie, brzmiał zresztą „herezja”. Tak, herezja.

Ten tekst jest praktyczny. Pokażę krok po kroku, jak zrobić konceptualizację przypadku w CBT, dam Ci gotowy wzór do skopiowania, a po drodze rozłożę na czynniki pierwsze pytanie dość brutalne: w których fragmentach tego procesu AI faktycznie zdejmuje ciężar z terapeuty, a w których podsuwa coś, co brzmi mądrze, wygląda na mądre, a mądre wcale nie jest.

Czym jest konceptualizacja przypadku CBT i dlaczego jest tak pracochłonna

Judith Beck definiuje konceptualizację poznawczą jako hipotezę roboczą o strukturze poznawczej pacjenta. Chodzi o to, jak jego myśli, emocje i zachowania są ze sobą powiązane i skąd ta struktura w ogóle się wzięła. Aaron Beck już w latach 70. ostrzegał, że terapia bez konceptualizacji to tylko zestaw przypadkowych ćwiczeń, o których nie wiadomo, czy prowadzą tam, gdzie chcemy dojść.

Model poznawczy pacjenta budujemy na trzech poziomach. Na wierzchu, najbardziej dostępne, leżą myśli automatyczne, czyli spontaniczne treści wnoszone na każdą sesję („pomyślałam, że nie dam rady”, „uznają, że jestem brzydka”). Pod nimi siedzą przekonania pośredniczące, te warunkowe „jeśli X, to Y” („jeśli popełnię błąd, jestem niekompetentny”, „muszę poradzić sobie sam”). A najgłębiej, najsztywniejsze i najtrudniejsze do ruszenia, leżą przekonania kluczowe, bezwarunkowe sądy o sobie i świecie („jestem niewystarczająca”, „świat jest niebezpieczny”). O tej najgłębszej warstwie nie pytamy wprost, bo pacjent rzadko ją ujawnia. Wnioskujemy ją z kilkunastu zapisów ABC zebranych z sesji.

I tu zaczynają się schody. Konceptualizacja jest procesem ciągłym. Zaczyna się w momencie, w którym pacjent po raz pierwszy wchodzi do gabinetu, a kończy dopiero pod koniec terapii. Hipotezy trzeba weryfikować między sesjami, bo jeśli się tego nie robi, konceptualizacja traci kliniczną funkcjonalność i staje się statycznym tworem, który powstał na początku i już nigdy się nie zmienił. To ogromne obciążenie poznawcze. Joanna nazwała to na webinarze kostką Rubika i to dobre porównanie: kręcisz jedną ścianką, a sypią się trzy inne.

Skalę problemu dobrze pokazuje brytyjskie badanie (autorstwa Kuykena i Padesky, znanego u nas z przetłumaczonej książki o konceptualizacji). 115 praktyków CBT, doświadczeni klinicyści i osoby w szkoleniu, dostało ten sam opis przypadku i miało zbudować konceptualizację według Judith Beck. Tylko 44 procent prac oceniono jako co najmniej wystarczające. Reszcie brakowało kontekstu rozwojowego, warstwy emocjonalnej albo przekonań. Część zatrzymała się na poziomie ABC z jednej sesji, zamiast sięgnąć w historię rozwojową.

I tu uwaga, bo to ważne: przyczyną nie jest lenistwo ani brak wiedzy. Przyczyną jest brak czasu i to, że procedura jest po prostu mordercza. Niemal każdy terapeuta deklaruje, że robi konceptualizację. Większość robi ją raz, na początku, albo wyłącznie w głowie. Joanna przyznała na webinarze to samo o sobie, i powiem szczerze, że to było odświeżające: pełną, ciągłą konceptualizację na papierze robi głównie wtedy, gdy przygotowuje się do superwizji. W głowie ciągle. Na papierze, gdy ktoś patrzy.

Jak zrobić konceptualizację przypadku w CBT krok po kroku

Skoro procedura przytłacza, rozłóżmy ją na kroki, które da się przejść po kolei. To nie jest sztywny algorytm, bo kolejność czasem się przeplata, ale ten porządek pomaga nie zgubić żadnej warstwy.

Zbierz dane i historię rozwojową. Zanim zaczniesz cokolwiek interpretować, spisz fakty. Powód zgłoszenia, czas trwania, wcześniejsze epizody, sytuacja rodzinna, ważne doświadczenia z dzieciństwa i okresu dorastania. To warstwa faktyczna, jeszcze nie hipotezy. Tu najczęściej polegają konceptualizacje z badania Kuykena: ludzie pomijają kontekst rozwojowy i zostają na tym, co dzieje się tu i teraz.
Nazwij listę problemów. Wypisz konkretne trudności, z którymi pacjent przychodzi. Nie jeden ogólny „lęk”, tylko: unikanie spotkań, bezsenność przed prezentacją, kłótnie z partnerem po krytyce. Lista problemów porządkuje pole i pokazuje, czy różne skargi mają wspólny mianownik.
Zbierz zapisy ABC z sesji. Dla kilku konkretnych sytuacji rozpisz: sytuacja (aktywujące zdarzenie), myśli automatyczne, emocje wraz z natężeniem, reakcje fizjologiczne i zachowanie. Przy konceptualizacji Judith Beck potrzebujesz zwykle około trzech takich zapisów, żeby zacząć widzieć powtarzające się wzorce. To z nich, nie z domysłów, wyrasta cała reszta.
Zbuduj model poznawczy na trzech poziomach. Z zebranych ABC wnioskuj w górę. Myśli automatyczne masz wprost. Z nich wyciągasz przekonania pośredniczące („jeśli X, to Y”) i reguły, którymi pacjent się kieruje. A z powtarzających się reguł wnioskujesz przekonania kluczowe. Tu po raz pierwszy stawiasz hipotezy, bo najgłębszej warstwy pacjent zwykle wprost nie wypowiada.
Dopisz czynniki podtrzymujące. Co sprawia, że problem trwa? Najczęściej są to strategie radzenia sobie, które krótkoterminowo ulgę dają, a długoterminowo problem cementują: unikanie, zabezpieczenia, perfekcjonizm, kontrola. To one zamykają błędne koło i to na nie zwykle celują interwencje.
Sformułuj hipotezę roboczą i plan. Połącz wszystko w jedno, dwa zdania wyjaśniające, dlaczego ten pacjent reaguje akurat tak. To Twoja hipoteza robocza, świadomie nazwana hipotezą, bo będziesz ją weryfikować. Z niej wynika plan terapii: które przekonania ruszasz najpierw, jakimi technikami, w jakiej kolejności.
Weryfikuj i aktualizuj co sesję. Konceptualizacja nie jest dokumentem, który robisz raz. Każda kolejna sesja przynosi materiał, który Twoją hipotezę potwierdza albo wywraca. Joanna opowiadała o pacjentce, która na ósmej sesji wspomniała o ukrywanej anoreksji i bulimii, i cała konceptualizacja poszła do przepisania. Dlatego krok siódmy jest pętlą, nie końcem.

Wzór konceptualizacji przypadku CBT do skopiowania

Żeby te kroki przełożyć na coś, z czego korzystasz od ręki, poniżej masz czysty szablon. Skopiuj go, wklej do swoich notatek i uzupełnij dla konkretnego pacjenta. Pola faktyczne wypełniasz cytatami z sesji, pola oznaczone jako hipoteza traktujesz jak roboczą wersję do sprawdzenia z pacjentem.

KONCEPTUALIZACJA PRZYPADKU CBT

1. DANE
   Pacjent (inicjały / kod):
   Wiek, sytuacja życiowa:
   Powód zgłoszenia:
   Czas trwania trudności:
   Historia rozwojowa (ważne doświadczenia, wzorce z dzieciństwa):

2. LISTA PROBLEMÓW
   - problem 1 (konkretnie, obserwowalnie):
   - problem 2:
   - problem 3:
   Wspólny mianownik (jeśli widoczny):

3. ZAPISY ABC (min. 3 sytuacje)
   Sytuacja:
   Myśli automatyczne:
   Emocje (i natężenie 0–100):
   Ciało (gdzie napięcie):
   Zachowanie / reakcja:

4. MODEL POZNAWCZY
   Myśli automatyczne (fakty z sesji):
   Przekonania pośredniczące — „jeśli X, to Y", reguły (HIPOTEZA):
   Przekonania kluczowe — bezwarunkowe sądy o sobie/świecie (HIPOTEZA):

5. CZYNNIKI PODTRZYMUJĄCE
   Strategie radzenia sobie (unikanie, zabezpieczenia, perfekcjonizm…):
   Błędne koło (jak ulga teraz cementuje problem później):

6. HIPOTEZA ROBOCZA
   (1–2 zdania: dlaczego ten pacjent reaguje właśnie tak)

7. PLAN TERAPII
   Cel/cele:
   Pierwsze interwencje i kolejność:
   Co weryfikuję na następnej sesji:

Możesz go skopiować i używać niezależnie od tego, czy pracujesz z AI, czy z kartką i długopisem.

Gdzie AI realnie pomaga przy konceptualizacji

Zanim przejdziemy do zachwytów, jedno zastrzeżenie, które przewijało się przez cały webinar i które trzeba powiedzieć od razu. Wrzucanie transkrypcji sesji do ogólnodostępnego ChatGPT nie spełnia wymogów bezpieczeństwa danych. Modele ogólnego przeznaczenia uczą się na tym, co dostają, a obowiązkiem terapeuty jest pilnować RODO i poufności. Ewa ujęła to na webinarze prosto: nawet gdyby ktoś zachował idealną strukturę zapytania i napisał świetny prompt, i tak nie spełni innych wymogów, tych niezwiązanych z samą terapią, a związanych z bezpieczeństwem. Żaden prompt tego nie naprawi. Więc mówiąc o tym, gdzie AI pomaga, mówimy o narzędziach pracujących w zamkniętym, bezpiecznym środowisku, nie o kopiowaniu notatek do publicznego czatu.

Z tym zastrzeżeniem AI naprawdę zdejmuje kilka konkretnych ciężarów, i co ważne, są to dokładnie te kroki z listy powyżej, które zjadają najwięcej czasu.

Porządkowanie materiału (krok 3). AI rozdziela strumień z sesji na właściwe „kontenery”: co jest myślą automatyczną, co emocją, co fizjologią, co sytuacją. To czysta praca administracyjna, którą terapeuta i tak musiałby wykonać ręcznie, po godzinach, za darmo.
Rozpoznawanie zniekształceń poznawczych. Tu, jak pokazują badania, AI radzi sobie zaskakująco dobrze.
Doprecyzowanie pojęć i psychoedukacja. Przypomnienie definicji, uzupełnienie czegoś, co umknęło w trakcie sesji.
Problem białej kartki (krok 6). Po naciśnięciu buzika, gdy sesja się kończy, terapeuta zamiast wpatrywać się w pustą notatkę dostaje wstępne podsumowanie do edycji.

Najmocniej widać to przy zapisie ABC, który w naszej praktyce nazywamy kajzerką. Przy konceptualizacji Judith Beck potrzebujesz zwykle trzech takich zapisów, żeby zbudować model. Tylko że celową kajzerkę, taką, którą siadasz z pacjentem i rysujesz, robisz może raz na kilka sesji. AI wyciąga sytuację, myśli automatyczne, emocje i to, gdzie pacjent czuł napięcie w ciele (w brzuchu, w gardle, w szczękach, gdziekolwiek to padło), z każdej sesji. Niezależnie od tego, czy świadomie robiłeś ABC, czy nie. Joanna ujęła to tak: kajzerkę można zrobić z każdej sesji, nie tylko z tej, na której usiedliśmy z pacjentem i ją narysowaliśmy.

Konsekwencja jest banalnie praktyczna. Po 50-minutowej sesji zostaje Ci jakieś 10 minut, i w tych 10 minutach realnie da się domknąć podsumowanie. To nie jest „szybciej”. To jest „w ogóle wykonalne”. A skoro proces staje się wykonalny co sesję, monitorowanie modelu poznawczego pacjenta przestaje być czymś od wielkiego dzwona, robionym wtedy, kiedy uda się znaleźć dla tego pacjenta wolną chwilę.

Gdzie AI tworzy iluzję zrozumienia

Teraz część, którą trzeba powiedzieć głośno, bo łatwo ją przemilczeć w euforii. AI bywa świetne w jednym obszarze i kompletnie zawodzi w innym, a różnica nie zawsze rzuca się w oczy.

Badacze z Uniwersytetu Zygmunta Freuda w Mediolanie wrzucili zanonimizowane transkrypcje do ChatGPT, a potem przeanalizowali wynik krytycznie. I to jest sedno: część stwierdzeń brzmiała empatycznie, wyglądała na mądre, ale po analizie okazywała się po prostu bezsensowna. Model mylił poziomy, gdy w grę wchodziły emocje, i mylił strategie radzenia sobie z przekonaniami.

To dokładnie te dwa błędy, które Joanna opisała jako najgroźniejsze w pracy żywego terapeuty. Pierwszy: mylenie poziomów. Pacjentka mówi „nikt mnie nie lubi”. To myśl automatyczna z zeszłego tygodnia czy głębokie przekonanie, że da się jej nie lubić? Jeśli pomylisz, zaczynasz robić restrukturyzację, drugą, trzecią, dialog sokratejski, podprowadzasz, dajesz argumenty za i przeciw, a pacjentka dalej przy swoim. I w pewnym momencie łapiesz frustrację: ile razy można to robić? A to po prostu nie ten poziom. Drugi błąd: przedwczesne zamknięcie hipotezy. Joanna opowiadała o przypadku z gabinetu znajomej. Przychodzi pacjentka, klasyczna depresja, ruszacie aktywizację behawioralną, a na ósmej sesji ona mówi: muszę pani coś powiedzieć, od dzieciństwa miałam anoreksję, teraz wpadłam w bulimię, wstydziłam się o tym powiedzieć. I w jednej chwili to, co było głównym powodem, staje się konsekwencją. Cała konceptualizacja do przepisania od nowa.

Jest jeszcze drugi, cichszy problem. Pojedyncza transkrypcja w czacie to obraz lokalny, nie globalny. Jeśli sesji było już pięćdziesiąt, model i tak widzi tylko jedną i wyciąga wnioski z fragmentu, jakby był całością. To wbudowany błąd poznawczy. Sami badacze z Mediolanu podsumowali to bez ogródek: ChatGPT produkuje spójne teksty dzięki dopasowaniu statystycznemu, a nie dlatego, że rozumie człowieka. I tu siedzi cała pułapka. Spójność tekstu i zrozumienie pacjenta to dwie zupełnie różne rzeczy, a iluzja zrozumienia bierze się właśnie z mylenia jednego z drugim.

Stąd prosta zasada, której trzymamy się w projekcie: AI nie wnioskuje za terapeutę i nie analizuje pacjenta. Robi jedną dobrą rzecz w wąskim zakresie, który mu wyznaczamy. Nie to, co samo „uzna” za stosowne.

Jak AI porządkuje hipotezy, które weryfikuje terapeuta

Klucz, który wracał przez cały webinar, to coś, co Joanna nazwała warstwą kognitywną, a my w Therapy Support nazywamy ontologią. To rama, w której porusza się AI: struktura terapii, definicje poszczególnych elementów, przykłady, protokoły oparte na dowodach. Bez tej warstwy model błąka się, jak to ujął Bartek, po wolnym rynku domyśleń i spekulacji. Z nią porusza się w granicach CBT i robi dokładnie to, czego chce terapeuta, a nie to, co statystycznie pasuje.

W praktyce mapuje się to wprost na wzór z tego tekstu. Dane i myśli automatyczne (pola 1 i pierwsza linijka pola 4) to elementy faktyczne, więc AI po prostu wstawia tu zdania, które naprawdę padły na sesji. To nie są hipotezy. Dopiero przy przekonaniach kluczowych, pośredniczących i strategiach podtrzymujących (pola 4 i 5) dopuszczamy, żeby AI postawiło hipotezę. I tu pada zdanie, które jest sednem całej sprawy, a Joanna rzuciła je niemal mimochodem: każda konceptualizacja jest hipotezą roboczą. Ta, którą robisz w domu na kartce papieru, też nią jest. AI po prostu poszerza pole hipotez. Terapeuta wybiera te trafne i uzgadnia je z pacjentem.

Co się dzieje z hipotezą, która jest „na granicy”, blisko, ale nie do końca? Bartek o to dopytał na żywo, a Joanna odpowiedziała bez wahania: jeśli jest nieistotna, wywalam. Jeśli istotna i może przeważyć szalę, bo może źle rozumiem pacjenta, to staje się materiałem do pracy na następnej sesji. Dopytuję pacjenta. I tu domyka się pętla, która jest moim zdaniem najpiękniejszym kawałkiem całego mechanizmu. Kiedy to ustalenie padnie na sesji, znajdzie się w transkrypcji. A skoro jest w transkrypcji, trafi do systemu jako fakt, nie hipoteza. Joanna powiedziała to wprost: nic nie muszę tu ręcznie poprawiać. W kolejnej konceptualizacji to przekonanie pojawia się już jako coś, co pacjent powiedział, nie jako zgadywanka modelu.

To jest, moim zdaniem, jedyny układ, który ma sens. Terapeuta dopracowuje każdy element ABC i każdą warstwę konceptualizacji tak, żeby zgadzała się z tym, co on uważa o pacjencie, a nie z tym, co uważa model. AI nie skraca tu drogi do prawdy. Skraca drogę do roboczej wersji, którą człowiek prostuje. To zupełnie co innego.

Co to zmienia w gabinecie

Na koniec wróćmy do jednego z badań przywołanych na webinarze (Redhead i Johnston, 2015). Nie pokazało ono, że pokazanie pacjentowi konceptualizacji przyspiesza zmianę. Pokazało coś innego, mniej oczywistego: pacjenci deklarowali większy wgląd i poczucie powrotu sił. Konceptualizacja niwelowała asymetrię władzy między terapeutą a pacjentem.

I to jest, jak mówiła Joanna, jedna z rzeczy, za które najbardziej lubi terapię poznawczo-behawioralną. Nie ma tu żadnej wiedzy ukrytej, magicznej, z którą ktoś przychodzi i zostaje uleczony. Siadacie razem, bierzecie kartkę papieru i zastanawiacie się: jak do tego doszło, co tu się stało. Dwóch ekspertów. Jeden, ekspert nad eksperty, od swojego życia. Drugi, ktoś, kto trochę o tym poczytał. I wspólnie układacie mapę, która ma być trampoliną do zmiany.

AI nie zastępuje w tym nikogo. Pozwala częściej dochodzić do tej mapy i częściej pokazywać ją pacjentowi. Żadne badanie z lat 2024 do 2026, na które natrafiliśmy, nie pokazało, że AI zastępuje terapeutę. Wszystkie kończą się tą samą tezą: nadzór kliniczny i zarządzanie ryzykiem należą do człowieka, a AI działa najlepiej jako narzędzie wspierające, nieautonomiczne.

Iluzja zrozumienia pojawia się wtedy, gdy oddajemy modelowi decyzję. Realne wsparcie pojawia się wtedy, gdy zostawiamy mu porządkowanie, a decyzję trzymamy u siebie. To cała różnica.

Cały webinar „Konceptualizacja CBT a AI”, z którego pochodzą przykłady Joanny przywołane w tym tekście, obejrzysz w naszych materiałach.

Jeśli chcesz zobaczyć, jak ten proces krok po kroku wygląda na Twojej własnej sesji, w bezpiecznym środowisku zamiast publicznego czatu, zobacz, jak działa Therapy Support. Wielu beta-testerów mówi, że efekt „wow” przychodzi dopiero wtedy, gdy zobaczą model poznawczy zbudowany z ich realnej pracy. Nie z syntetycznej pani Anny Pełnialskiej z naszej prezentacji, tylko z własnego pacjenta.

FAQ

Jak zrobić konceptualizację przypadku w CBT krok po kroku? Zacznij od zebrania danych i historii rozwojowej, wypisz listę problemów, zbierz kilka zapisów ABC z sesji, zbuduj z nich model poznawczy na trzech poziomach (myśli automatyczne, przekonania pośredniczące, przekonania kluczowe), dopisz czynniki podtrzymujące, sformułuj hipotezę roboczą i plan, a potem weryfikuj wszystko co sesję. Gotowy wzór do skopiowania znajdziesz w sekcji powyżej.

Czym różni się konceptualizacja przypadku CBT od zwykłych notatek z sesji? Notatki opisują, co się wydarzyło. Konceptualizacja to hipoteza robocza o strukturze poznawczej pacjenta, która łączy myśli automatyczne, przekonania pośredniczące i przekonania kluczowe w spójny model poznawczy i wyjaśnia, dlaczego pacjent reaguje właśnie tak.

Czy mogę wrzucać transkrypcje sesji do ChatGPT, żeby zbudować konceptualizację? Ogólnodostępne modele uczą się na przekazywanych danych i nie spełniają wymogów RODO ani poufności. Nawet zanonimizowana transkrypcja w publicznym czacie to ryzyko. Bezpieczniejsze jest narzędzie pracujące w zamkniętym środowisku, zaprojektowane pod ochronę danych medycznych.

Czy AI samo tworzy konceptualizację za terapeutę? Nie. AI porządkuje materiał i podsuwa hipotezy dotyczące przekonań i strategii do weryfikacji. Decyzję podejmuje zawsze terapeuta, który edytuje każdy element i uzgadnia trafne hipotezy z pacjentem. Fakty z sesji AI po prostu cytuje, a nie zgaduje.

Gdzie AI najczęściej się myli przy formułowaniu przypadku? Najczęściej myli poziomy poznawcze, gdy w grę wchodzą emocje, oraz strategie radzenia sobie z przekonaniami. Produkuje też stwierdzenia, które brzmią empatycznie, ale po analizie okazują się puste. Pojedyncza sesja daje obraz lokalny, więc model bywa zbyt pewny wniosków z fragmentu danych.